北京市社会保险个人信息登记表
2019-01-17
填报单位(公章)：
组织机构代码：
社会保险登记证编码：
参加险种：
养老（） 失业（） 工伤（） 生育( ) 医疗（）
姓 名
公民身份号码
性 别
出生日期
民族
婚姻状况
文化程度
户口性质
户口所在区县街乡
户口所在地地址
户口所在地邮政编码
居住地(联系)地址
居住地（联系）邮政编码
选择邮寄社会保险对账单地址
邮政编码
参保人电话
联系人姓名
联系人电话
参加工作日期
个人身份
申报月均工资收入（元）
缴费人员类别
医疗参保人员类别
离退休类别
离退休日期
农转非类别
批准征地日期
农转工补缴单位名称
是否患有特殊病
特殊标识
残疾证编号
兼职
《北京市工作居住证》编码
有效截止日期
委托代发基金银行名称
委托代发基金银行行号
委托代发基金银行帐号
养老保险视同缴费年限
定点医疗机构1
定点医疗机构2
定点医疗机构3
定点医疗机构4
定点医疗机构5
本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。
参保人签字：
签字日期：
年 月 日
单位负责人： 社保经办机构经办人员（签章）：
单位经办人： 社保经办机构（盖章）：
填报日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 日
